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高額療養費をうけるとき

高額療養費（法定給付）

◇70歳未満の入院時の窓口負担が自己負担限度額までとなります。

健康保険には、窓口負担が自己負担限度額を超えた場合に、その超えた分を被保険者の請求により後で払い戻す「高額療養費制度」があります。このうち入院に際しては、払い戻されるとはいえ一時的に大きな経済的負担がかかることから事前に健康保険組合に『健康保険限度額適用認定書』を提出していただくことで、保険診療にかかる窓口での支払を自己負担限度額（法定給付分）までにとどめることができます。この場合の事前申請に係る手続きは次のとおりになります。

（クリックで拡大）認定証の交付から高額療養費現物給付化までの流れ

※図はクリックで拡大します。

●健康保険限度額適用認定証
  1. 自己負担限度額は次のとおり所得に応じて異なるため、事前に健保組合に申請し、所得の区分を受けます。
  2. 入院に際し、医療機関の窓口には健康保険証と認定証の両方を提示します。これにより医療機関では当健康保険組合の被保険者であることを確認し、併せて被保険者への医療費の請求にあたっては認定証の所得に応じた自己負担限度額分までを請求し、これを超える分については直接健保組合へ請求することになります（現物給付化）。

【自己負担限度額】

対象者の種類 自己負担限度額（1人1ヵ月レセプト1件につき）
一 般 80,100円＋（かかった医療費の総額－267,000円）×1％
上位所得者※1 150,000円＋（かかった医療費の総額－500,000円）×1％
低所得者※2 35,400円

※1上位所得者とは被保険者の標準報酬月額が53万円以上の人
※2低所得者とは市区町村民税非課税世帯に属する人
（注）入院時の食費の自己負担や差額ベッドおよび歯科治療等における自費診療分は、高額療養費算定の対象になりません。
（70歳以上の健康保険高齢受給者および長寿（後期高齢者）医療制度該当者については、こちら。）

●認定書を申請しなかった場合

認定証を申請しなかった場合や、病院の窓口で提示しなかった場合等は、これまでどおり3割の窓口負担をし、自己負担限度額を超えた分については健保組合に申請します。

※保険診療をうけた70歳未満の被保険者・被扶養者ともに自己負担額が、一定額（自己負担限度額）以上になると、その超えた部分が「高額療養費」として、あとで健康保険組合に請求することにより支給されます。

高額療養費の算定は、原則として

  1. 診療月ごと、
  2. 被保険者・被扶養者1人ごと、
  3. 医療機関ごと（外来・入院別、医科・歯科別、旧総合病院では各科別）

に行われます。

●高額療養費の軽減処置

次のような場合は、通常の高額療養費より自己負担が更に軽減されます。

  1. 世帯合算による軽減処置（合算高額療養費）
    一人一人の自己負担額が高額療養費の自己負担限度額に達しなくても、同一月に同一世帯で2人以上の自己負担額がそれぞれ21,000円以上になった場合、これらを合わせて高額療養費の自己負担限度額を超えたときに合算高額療養費が支給されます。
    また、同一人が同一月に2つ以上の医療機関にかかり、自己負担額がそれぞれ21,000円以上になった場合も同様です。
  2. 多数該当による軽減処置（多数該当による高額療養費）
    同一世帯で1年間（直近12ヵ月）に高額療養費の支給が4ヶ月以上になったとき、4ヶ月目からは以下のように高額療養費の自己負担限度額が変わります。
    対象者の種類自己負担限度額
    一 般44,400円
    上位所得者83,400円
    低所得者24,600円


  3. 特定疾病による軽減処置
    厚生労働大臣が定めるつぎの疾病の治療にかかる自己負担額は、10,000円を限度として、これを超えた額が高額療養費として支給されます。

    1. 人工透析を実施している慢性腎不全

    2. 第Ⅷ因子障害または第Ⅸ因子障害の血友病

    3. 抗ウィルス剤を投与している後天性免疫不全症候群（血液製剤に起因するHIV感染者）

    4. 実際には、この特定疾病の治療にかかる高額療養費は、医療費と一緒に現物高額療養費として健康保険組合から医療機関に支払いますので、患者の窓口での自己負担額は10,000円（慢性腎不全で人工透析を実施している70歳未満の上位所得者については20,000円）となります。

この特定疾病による軽減処置を受けるには、健康保険組合に「特定疾病療養受領証交付申請書」を提出してください。

●一部負担還元金・家族療養付加金・合算高額療養付加金（☆付加給付）

高額療養費が支給される場合に、その自己負担額（高額療養費と入院時食事療養にかかる　標準負担額を除く）から1人30,000円を差し引いた額が、付加給付（一部負担還元金・家族療養付加金・合算高額療養付加金）として併せて支給されます（算出額の100円未満は切捨て）。
また、高額療養費が支給されない場合であっても、

  1. 診療月ごと、
  2. 被保険者・被扶養者1人ごと、
  3. 医療機関（外来・入院別、医科・歯科別、旧総合病院では各科別）ごとに、

その自己負担額（入院時食事療養にかかる標準負担額を除く）が30,000円を超えた場合、その超えた額が、付加給付（一部負担還元金・家族療養付加金・合算高額療養付加金）として支給されます（算出額の100円未満は切捨て）。

【手続】

「高額療養費（一部負担還元金・家族療養付加金・合算高額療養費付加金）支給申請書」に、被保険者氏名、診療月、受診者名、医療機関名等必要事項を記入・押印し、事業所を通して健康保険組合へ提出してください（ただし、特定疾病による軽減処置を受けた方は高額療養費支給申請書の提出は必要ありません）。

●高額医療・高額介護合算療養費

同一世帯内に介護保険受給者がいる場合、毎年8月から翌年の7月までの12ヶ月間（平成20年度は、平成20年4月から平成21年7月までの16ヶ月間）に、支払った健康保険の自己負担（高額療養費・一部負担還元金・家族療養付加金等を除く）と、介護保険の自己負担（高額介護サービス費等を除く）を合算した額が、下表の自己負担限度額を超えたときは、その超えた額を自己負担比率に応じて、健康保険から高額介護合算療養費、介護保険から高額医療合算介護サービス費がそれぞれ支給されます。

なお、入院時の食事負担・差額ベッド代等は、高額介護合算療養費の対象とはなりません。　また、70歳未満の方の自己負担については、1ヶ月1件21,000円未満のものは除きます。

【高額介護合算療養費自己負担限度額】

所得区分70歳未満の方がいる世帯70歳から74歳の方がいる世帯
基準額平成２０年度（１６ヶ月）基準額平成２０年度（１６ヶ月）
一般670,000円890,000円500,000円750,000円
上位所得者
（現役並み所得者）		1,260,000円1,680,000円670,000円890,000円
低所得者Ⅱ340,000円450,000円310,000円410,000円
Ⅰ190,000円250,000円

＊「上位所得者」とは標準報酬月額が53万円以上の被保険者。　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　＊（現役並み所得者）とは70歳以上で標準報酬月額が28万円以上の被保険者、夫婦二人世帯で年収520万円　以上の世帯。
＊「低所得Ⅱ」とは住民税非課税の世帯。「低所得Ⅰ」とは住民税非課税の世帯で年金年収80万円以下。

【手続】
支給を受けるには、お住まいの市区町村（介護保険の保険者）に支給申請書兼自己負担額証明書交付申請書を提出し、自己負担額証明書の交付を受けてください。その後、「高額介護合算療養費支給申請書」に、自己負担額証明書を添えて健保組合に提出してください。

●高額療養費つなぎ資金貸付制度

入院や手術などで医療費の自己負担が高額になり、健康保険組合から高額療養費が支給されるまでの間、つなぎ的な資金として無利子で借りられます。
（貸付は社団法人東京都総合組合保健施設振興協会「略称＝東振協」が行います）

貸付を受けられる方当健康保険組合から高額療養費の給付を受ける見込みがあり、かつ医療機関から高額療養費該当月分の医療費自己負担の請求を受けた、または支払った方
貸付金額高額療養費給付見込額の9割の額（1,000円未満切捨て）
申込方法所定の「高額療養費つなぎ資金貸付申込書」に、医療機関の発行する保険点数の確認できる請求書または証明書を添付し、「高額療養費支給申請書」と一緒に事業主を通して提出。
提出先当健康保険組合（健康保険組合が内容を確認したうえ、東振協へ送付します。）
貸付金の振込みと返済東振協から申込者が申込書に指定した銀行口座に貸付金が振り込まれます。貸付金は当組合が支給する高額療養費を充当し返済することになります。

投稿者 セメント商工健康保険組合 : 2004年04月01日 00:00 : 無断転載を禁じる