各種申請書
表示・印刷にはAcrobat Readerが必要です。
PDF形式のファイルをご覧になるには、アドビシステムズ社（Adobe Systems Incorporated）のAdobe(R) Acrobat(R) Readerが必要です。
※文字化け等する場合は最新のAcrobatでお試しください。
 ＝○＝ ×＝ |
ダウンロードできます。 準備中です。 複写等の都合でダウンロードできません。事務局にご請求ください。 |
| 区分 | 整理番号 | 届出書・申請書の種類 | 申請書 | 記載例 | 備考 |
| 適用関係 | 1 | 資格取得届 | × | 〇 | |
| 2 | 資格喪失届 | × | 〇 | ||
| 3 | 被保険者氏名変更（訂正）届 | |
|
||
| (基金) |
|||||
| 4 | 生年月日訂正届（組・年・基） | |
|
||
| (基金) |
|||||
| 6 | 被保険者住所変更届 | |
|
||
| 6 | 被扶養者住所変更届 | |
|
||
| 7 | 被保険者証再交付申請書 | |
|
||
| 7 | 高齢受給者証再交付申請書 | |
|
||
| 7 | 被保険者証滅失届 | |
|
||
| 7 | 高齢受給者証滅失届 | |
|
||
| 8 | 被保険者証回収不能届 | |
|
||
| 8 | 高齢受給者証回収不能届 | |
|
||
| 9 | 被扶養者異動届 | |
|
||
| 9 | 生計維持関係現況書 | （申請書） |
|
||
| (別表) |
|||||
| 11 | 月額算定基礎届 | × | 〇 | ||
| 12 | 月額変更届 | × | 〇 | ||
| 13 | 賞与等支払届 | × | 〇 | ||
| 15 | 介護保険適用除外該当・不該当届 | × | 〇 | ||
| 16 | 育児休業等取得者申出書（新規・延長） | × | 〇 | ||
| 16 | 育児休業等取得者終了届 | × | 〇 | ||
| 16 | 育児休業等終了時報酬月額変更届 | × | 〇 | ||
| 18 | 事業所関係変更（訂正）届 | |
|||
| (基金) |
|||||
| 19 | 事業所所在地・名称変更（訂正）届 | × | 〇 | ||
| 20 | 任意継続被保険者申請書 | |
|
||
| 21 | 国民年金第3号被保険者届 | |
〇 | ||
| 22 | 後期高齢者医療広域連合障害認定該当者・非該当者届 | |
〇 | ||
| 23 | 高齢受給者基準収入額適用申請書 | |
〇 | 24 | 健康保険資格証明願 | |
〇 |
| 25 | 任意継続健康保険料納入証明願 | |
× | ||
| 給付関係 | 高額療養費・付加金請求書 | | 〇 | ||
| 療養費支給申請書 | | 〇 | |||
| 海外療養費支給申請書 | | 〇 | |||
| 傷病手当金請求書（A3版） | |
| |||
| 傷病手当金請求書（A4版） | |
〇 | |||
| 出産育児一時金請求書 | | | |||
| 出産手当金請求書 | | | |||
| 内払金依頼書・差額申請書 | | ||||
| 健康保険限度額適用認定書 | | 〇 | |||
| 第三者行為傷病届 | |
〇 | |||
| 事故状況報告書 | 〇 | ||||
| 念書 | 〇 | ||||
| 移送費支給申請書 | | 〇 | |||
| 埋葬料〔費）・付加金請求書 | | | |||
| 高額つなぎ資金申込書 | × | 〇 | |||
| 出産費貸付金申込書 | × | 〇 | |||
| 特定疾病療養受領証交付申請書 | | ||||
| 高額介護合算療養費支給申請書兼自己負担額証明書交付申請書 | | ○ | |||
| 保健事業関係 | 43 | 山中山荘利用申込書 | | ― | |
| 44 | 契約保養施設・海の家・冬山の家利用申込書 | | ― | ||
| 45 | 関東百貨店健保組合契約保養施設利用申込書 | | ― | ||
| 46 | 玩具人形健保組合契約保養施設利用申込書 | | ― | ||
| 47 | 東京都電機健保組合共同利用保養施設利用申込書 | | ― | ||
| 48 | 文具工業健保組合契約保養施設利用申込書 | | ― | ||
| 50 | 東京貨物運送健保組合（トーカ熱海）利用申込書 | | ― | ||
| 51 | 東京都電気工事健保組合「あじさい荘」・「観海荘」利用申込書 | |
― | ||
| 52 | ＮＦＫ契約保養所利用申込書 | × | ― | ||
| 54 | 山中湖テニスコート利用申込書 | | ― | ||
| 55 | 紅富士の湯等利用申込書 | × | ― | ||
| 56 | 大江戸温泉物語・浅草ＲＯＸまつり湯・へるすぴあ・プール・スケート等各種施設利用申込書 | | ― | ||
| テルムマラン パシフィーク利用申込書 | | ― | |||
| 57 | ミニマラソン大会 | | ― | ||
| 58 | 健歩大会参加申込書 | | ― | ||
| 59 | 明治座公演申込書（2月） | | ― | ||
| 59 | 明治座公演申込書（3月） | | ― | ||
| 60 | 潮干狩り大会参加申込書 | | |||
| 61 | 契約医療機関各種健診（生活習慣病予防健診Ａ・Ｂ・Ｃ・ドック）申込書 | | ― | ||
| 62 | 生活習慣病予防健診Ａ・Ｂ・Ｃ等補助金申請書 | | ― | ||
| 63 | 人間ドック補助金申請書 | | ― | ||
| 64 | 巡回健診（生活習慣病予防健診Ａ・Ｂ）申込書 | ○ | ― | ||
| 65 | 巡回健診申込書（被扶養者用） | | ― | ||
| 66 | 会場別健診（生活習慣病予防健診Ａ・Ｂ）申込書 | 〇 | | ||
| 67 | 会場別健診（婦人生活習慣病予防健診Ｃ）申込書 | 〇 | | ||
| 68 | 大腸がん検診申込書 | 〇 | ― | ||
| 69 | 骨密度検査申込書 | 〇 | ― | ||
| 70 | インフルエンザ予防接種補助金支給申請書 | | |||
| 質問票 | | ||||
| その他 | 71 | 健康保険・介護保険料額表 | | ― | |
| 72 | |||||
| 73 |
投稿者 セメント商工健康保険組合 : 2004年04月01日